Preventīvas embolizācijas nozīme pacientiem ar gastroduodenālās čūlas asiņošanu pēc endoskopiskas hemostāzes

Abstract

Augšējā kuņģa – zarnu trakta asiņošana sakarā ar gastroduodenālas čūlas slimību ir viens no galvenajiem augstas mirstības cēloņiem nevarikozas asiņošanas gadījumos. Neskatoties uz farmakoterapijas attīstību, mirstība asiņojošas čūlas gadījumā joprojām variē no 5% līdz 10% (Sung JJ et al., 2010; Iwasaki H et al., 2021). Galvenie asiņošanas riska faktori ir smēķēšana, NSPL un antikoagulantu lietošana. Augstākam riskam ir pakļauti vīrieši, veci cilvēki ar smagām blakusslimībām un cilvēki ar gastroduodenālu patoloģiju anamnēzē (Sung JJ et al.,2010; Mille M et al., 2021). Augšējās kuņģa – zarnu trakta asiņošanas hemostāzes veidi ir medikamentoza terapija (protonu sūkņa inhibitori), endoskopiska asiņošanas novēršana, ķirurģiska hemostāze un mazinvazīva terapija jeb embolizācija. Pirmās izvēles diagnostikas un ārstēšanas metode ir ezofagogastroduodenoskopija ar iespējamiem hemostāzes veidiem – adrenalīna submukozu injekciju, lai samazinātu asiņošanas intensitāti un uzlabotu vizualizāciju, kas tiek papildināta ar termālu un mehānisku asiņošanas apturēšanu. Nereti problēmas sagādā pacienti ar augstu atkārtotas asiņošanas risku. Vērtējot pēc Forrest skalas, tie ir pacienti ar IA, IB un IIA pakāpes gastroduodenālām čūlām, kā arī papildus faktoriem – hemodinamiska nestabilitāte, zems hemoglobīna līmenis, liels čūlas izmērs, kā arī čūlas lokalizācija mugurējā divpadsmitpirkstu zarnas sienā un mazajā kurvatūrā (Lanas A et al., 2009; Mille M et al., 2021). Jau 1972. gadā Rosch ar kolēģiem nonāca pie secinājuma, ka angiogrāfiju un embolizāciju var pielietot kā alternatīvu hemostāzes veidu ķirurģiskai ārstēšanai pacientiem ar peptisku gastroduodenālu čūlu (Rosch et al., 1972; Tarasconi A et al., 2019). Šī metode ir efektīvs un drošs hemostāzes veids pacientiem ar augšējo gastrointestinālo (GI) nevarikozo asiņošanu (Rosch et al., 1972; Duvnjak PE Andersen 2010; RF Loffroy et al., 2011; Bagdarasov VV et al., 2016). Pēc literatūras datiem angiogrāfiski ārstēto pacientu grupā mirstība svārstās ap 3%, savukārt, ķirurģiski ārstēto pacientu grupā ap 14% (Erikssonet al., 2008; Rasmussen IR et al., 2019). Neskatoties uz mūsdienīgo farmakoloģisko terapiju un endoskopiskas hemostāzes metožu attīstību, tomēr 5-10% no augsta riska pacientiem saņem ķirurģisku ārstēšanu vai transartēriju embolizāciju (TAE) atkārtotas asiņošanas dēļ (Loffroy R et al., 2010; Chang JHE et al., 2021). Mirstība šajā grupā pieaug pat līdz 25% neatkarīgi no izvelētas ārstēšanas taktikas. TAE arvien biežāk aizvieto ķirurģiju neefektīvas endoskopiskas hemostāzes gadījumos vai pie atkārtotām asiņošanām. (Eriksson LG et al., 2008; Chang JHE et al., 2021). Ņemot vērā to, ka TAE ir salīdzinoša droša hemostāzes metode un Latvijā gastroduodenālas asiņošanas gadījumos TAE pielietojumam nav definētu indikāciju, 2013. gadā tika uzsākts šis pētījums. Par pētījuma mērķi tika izvirzīti teorija, kā ārstniecisko metodi – TAE, var pielietot profilaktiskos nolūkos, pacientiem ar augstu atkārtotas asiņošanas riska čūlām pēc sekmīgas endoskopiskas hemostāzes.

Upper gastrointestinal bleeding due to gastroduodenal peptic ulcer disease is one of the main reasons of high mortality in patients with non-variceal gastrointestinal bleeding. Despite the development of pharmacotherapy, mortality still varies between 5 to 10% (Sung JJ et al., 2010; Iwasaki H et al., 2021). The main risk factors of upper gastrointestinal bleeding are smoking, non-steroid anti-inflammatory drug and/or anticoagulant drug use. Males, senior patients with severe comorbidities and patients with gastroduodenal diseases in the anamnesis are at higher risk (Sung JJ et al., 2010; Mille M et al., 2021). In the case of upper gastrointestinal bleeding, the methods of hemostasis are pharmacological treatment (proton pump inhibitors), endoscopic treatment, surgical treatment, and invasive radiology (embolization). The first line method is esophagogastroduodenoscopy with primary hemostasis – epinephrine injections to decrease bleeding intensity and improve visualization and thermal or mechanical hemostasis. Patients with Forrest Ia, Ib and IIa ulcers have a high risk of recurrent bleeding, as do patients with hemodynamic instability, a low hemoglobin level, a big peptic ulcer and a peptic ulcer localized in the lesser gastric curvature or the posterior wall of the duodenum (Lanas A. et al., 2009; Mille M et al., 2021). Already in 1972, Rosch and his allies concluded that angiography with embolization can be an alternative to surgery in case of peptic ulcer bleeding (Rosch et al., 1972; Tarasconi A et al., 2019). This is an effective and safe method of reaching hemostasis in case of upper non-variceal gastrointestinal bleeding (Rosch et al., 1972; Duvnjak PE Andersen 2010; RF Loffroy et al., 2009, 2011; Bagdarasov VV et al., 2016). Data from clinical trials suggests that mortality among patients who undergo embolization is around 3%, but in patients who undergo surgical hemostasis mortality is around 14 % (Eriksson et al., 2008; Rasmussen IR et al., 2019). Even with the modern hemostasis methods available now, 5 to 10% of patients undergo surgical hemostasis or transarterial embolization due to recurrent bleeding (Loffroy R et al., 2010; Chang JHE et al., 2021). Today, transarterial embolization is commonly used as an alternative to surgery if endoscopic hemostasis is unsuccessful or in case of recurrent bleeding. (Eriksson LG et al., 2008; Wong TC et al., 2011; Chang JHE et al., 2021). There are no defined indications for the use of transarterial embolization in case of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. This study was started in 2013 and the aims of the study were: 1.To clarify the indications for transarterial embolization to reduce the risk of recurrent bleeding and mortality. (Laursen SB et al., 2014; Tarasconi A et al., 2019).